厦门：医保支付创新机制 确保基金分配合理

莆田商贸城报道：http://www.anfu1111.com   作者：安福网    时间：2024年09月04日

 管用高效的医保付出，是医保变革最中心的领域，是保证群众取得优质医药服务、引导医疗资源合理配置、进步医保基金运用功率的关键机制。作为国家DIP医保付出方法变革示范城市，近年来，厦门立异付出经历，在住院及门诊全领域首先推广“区域点数法总额预算和按病种分值付费”为主的多元复合式付出方法变革，保证医保基金分配的科学合理，供给了卓有成效的“厦门经历”。

  厦门市医保中心相关负责人介绍，DIP医保付出变革，全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费。变革并不直接面向患者，改变的是医保部门对医疗组织的付出规矩，医疗组织凭业务才能“挣工分”获取医保基金，有用破解了基金运用功率不高、医院基金分配不合理等问题。

  变革后住院率低于全国平均水平有用增强医保基金可持续性

  现在，厦门市医保局在全国首创总额预算下的门诊按分值付费付出体系，把DIP变革由住院板块拓展至门诊领域。具体来说，推广区域总额预算做到医保付出预算量入为出，按分值付费完成对医疗服务价值精准计酬，并配套相应的激励束缚点评机制，从而完成医院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门去除自由裁量权，只拟定点评规矩，是关键中的关键。

  首先立异设立的“医疗服务才能分值法”和“医疗项目分值法”，把二、三级医疗组织7000余项门诊治疗项目、病种及4000余名基层医疗组织医生日均门诊量均折算成分值，形成付出单元，树立涵盖医疗费用办理、医疗服务质量及参保人权益保证的“门诊+住院”DIP配套质量点评体系，完成将医保单一付出功用扩展到基金监管、绩效点评及医院办理等归纳治理领域，有用破解传统医保基金办理存在透明度不够、公平性缺乏、协同性欠缺的问题。

  变革后，我市医疗费开销持续快速增长趋势得到改变，全市医疗费用增幅由变革前的19.82%降至年平均 8.86%；全市医疗总费用中检查化验占比下降2%，医院收入结构明显改善。一起，因门诊保证到位，我市参保人住院率长期低于全国平均水平。经过提高医保基金运用绩效稳固提高医保待遇，有用减轻群众就医负担。我市员工医保门诊医疗费方针范围内平均报销比例约为85%，保证程度居全国前列，完成了以较低的征缴收入保证较高的医保待遇，为国家DIP付费变革供给了“厦门经历”。

  门诊付出与住院付出相互衔接实行“微观＋全域”总额预算

  DIP医保付出变革后，医院、医生要凭业务才能“挣工分”。厦门市医保局归纳考虑全市参保人住院、门诊就医需求及历史构成，按门诊和住院两大类别细化分配医保基金预算。把医疗组织收治的住院病种、医生工作量、医疗组织服务量都转化为分值，医疗组织等级、类别不同，对应的分值也不同。年终，医保部门再依据全市预算总额、分值总量核算分值单价，再由此核算出各医疗组织年度可分配的基金总额。将医疗组织收治才能、医生的服务量转换为“分值”进行付出，统筹区一切医疗组织形成了既是“命运共同体”也是“充分竞赛体”的竞合关系。

  门诊付出方面，我市在全国首先实行门诊全病种统筹方针，一起配套门诊总额预算，参保人在门诊发生的各类疾病，不区别病种，不限组织、无需报备，依据累计的医疗费用按比例报销，在此基础上统筹考虑医保基金支撑才能、门诊待遇保证方针及参保人合理医疗需求等要素，确定开销预算总额，保证基金整体安全可控。

  终究，门诊付出与住院付出方法变革相衔接，实行“微观+全域”总额预算，将变革掩盖至“门诊+住院”全市一切医疗组织。全市依照“疾病诊断+医治方法”共性特征进行客观分类和聚类组合，并依据疾病医治难度与历史费用情况，终究将全市医疗服务分为6458个住院病种组、7625个门诊治疗服务组和12类基层医生组，并依据资源消耗不同确定分值，将医保基金预算精准分配至各个医院。有用规避了单一板块变革容易衍生的“按下葫芦浮起瓢”问题，构建起医保基金可持续运作长效机制。

  到2023年年末，我市定点医疗组织医疗费用增幅由变革前的19.82%降至年平均 8.86%，全市的医疗组织服务才能明显提高，参保人以较低的征缴保证较高的医保待遇，完成了医院、医保、患者的“三方共赢”。

  完善特例单议机制经审阅后可优先保证

  特例单议机制是DIP付出方法变革的重要组成部分，对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术运用、杂乱危重症或多学科联合治疗等不适合按DIP病种标准付出的病例，医疗组织可自主向医保经办组织进行申报，经办组织组织专家对这些特别病例进行单独审阅评议后，符合条件的进行优先保证，给予合理补偿。

  厦门市在变革的深化推动过程中，充分发挥好特例单议这个变革的“气口”作用，深化探究树立符合DIP特点的特例单议审阅机制。经过清晰申报范围、优先保证费用、设置合理申报阈值的规范化结算申报清算模式完成规范化审阅；一起针对人工审阅功率低且易受主观要素影响的问题，积极推动建造与特例单议相适应的智能申报、专家分配及审阅体系。从申报真实性、归组准确性、收费合理性三个维度展开横向到边的多维审阅，树立立体化审阅体系。终究，形成与医疗组织团体洽谈、良性互动、共治同享的优良环境。

  当时，我市医保部门每年审阅特例单议近1000份，剔除不合理入组病例后优先保证结算费用近2亿元。

莆田鞋官网旗舰店